Référer un patient Dentiste Nom de la clinique Numéro de téléphone de la clinique Personne référée M.MmeNom Date de naissance Téléphone Courriel Motif de la consultation RécessionManque de gencive attachéeExtraction et préservation de l’alvéoleAugmentation de crêteImplant dentairePéri-implantiteÉdentation complèteDentition terminaleDents de sagesseAutreRégion concernéeD 1817161514131211 4847464544434241G2122232425262728 3132333435363738Quadrant Q1Q2Q3Q4Renseignements cliniques Faites-nous parvenir tous les fichiers nécessaires au cas. (Radio, Photo, Scan, etc.) ❌ ❌